• fejlec01
  • fejlec02
  • fejlec05
  • fejlec04
  • fejlec03
Betűméret

Az eritropoietin (EPO)

1. Történeti áttekintés
1983-ban Dennis Jourdanet figyelte meg, hogy Mexikóban a nagy magasságban és az alacsony síkságon élő lakosok vére jelentős eltérést mutat.
A magasságban élők betegsége ugyanolyan klinikai tüneteket mutat, mint azok a betegek, akik vért veszítenek. A vért vesztő betegek vérszegények, tehát a nagy magasságban élő lakosok betegségének a tünetei a vérszegény betegek tüneteivel azonosak. Az akkori orvosokat, kutatókat az utóbbi tény nagyon érdekelte, s különböző kísérleteket végeztek, hidrogénballonban néhány embert jutattak fel oxigénpalackkal; akik nem használták az oxigénpalackot, azok a nagy magasságban meghaltak. Egy Paul Bert nevű orvos önkísérleteivel is bizonyította, hogy oxigénhiány okozza a magaslati betegséget, bizonyította a nagy magasságban élők szöveti oxigénellátásának e fordított összefüggését. 1990-ben egy Viault nevű szerző is hasonló érdekességet észlelt, Peruban a 15 000 láb magasságban lévő kis település, Mororochoa lakosainak a vörösvérsejtszáma emelkedett, 5 és 8 millió közöttinek találta. Az ott élő állatok, kutyák vörösvérsejt-mennyiségét is nagyobbnak találták Szokatlan módon azoknál is sokkal nagyobb vörösvérsejtszámot figyeltek meg, akik csak átmenetileg, utazóként tartózkodtak e magaslati helyen. Tehát még a rövidebb ideig ott tartózkodók szervezete is alkalmazkodott a nagy magassághoz és a levegő kisebb oxigéntartalmához, és több vörösvérsejtet termelt. A szervezet a több vörösvérsejttel próbált alkalmazkodni, kompenzálni a kisebb oxigénnyomást; a megnövekedett vörösvérsejtszámmal igyekezett biztosítani a szervezet szöveteinek oxigénellátását.
A vörösvérsejt mennyiség és a tengerszint feletti magasság összefüggését különböző spekulatív elképzelésekkel igyekeztek megmagyarázni. A fent leirt tapasztalatot többen ellenőrizték, s arra a következtetésre jutottak, hogy a szervezetben a csökkent oxigén nyomás közvetlenül stimulálja a csontvelőt a nagyobb mennyiségű vörösvérsejt termelésre
Az összefüggés kísérletes bizonyítása Paul Carnot a párizsi egyetem professzorának nevéhez fűződik, aki a kísérlete során egészséges nyulakba vérszegény nyulak vérszérumát injekciózta, s azt tapasztalta, hogy a korábban egészséges nyulak vörösvérsejt mennyisége növekedni kezdett. A kísérlet alapján vonta le a tanulságot, hogy a vérszegény nyulakban van egy vörösvérsejt termelődést fokozó anyag – ezt ő akkor hemopoetinnek nevezte – mely a vörösvérsejtek termelődését fokozza.
A XX. Század első felében ezt az anyagot hol hemopoetinnek, hol eritropoetinnek nevezték, de az 1950-es éveket követően egyre inkább eritropoetinnek.
A negyvenes évekre tehát már ismert volt, hogy a vese termel egy hormont, mely a vérképzésben jelentős szerepet játszik. Bár már a múlt század elején megfigyelték, sokkal később írták le, hogy a vesebetegek bőre, bőrszíne sápadt. Akkor már tudták, hogy a sápadt bőrszínnek az oka a vesebetegséget, veseelégtelenséget kísérő vérszegénység. Csak sokkal később, 1977-ben állították elő Miyake és munkatársai a súlyos csontvelői elégtelenségben (aplasztikus anémia) szenvedő betegek vizeletéből a természetes emberi eritropoetint. Néhány évvel később pedig bizonyították, hogy a vesebetegek vérszegénysége mérséklődik, ha súlyos csontvelői elégtelenségben szenvedő betegek plazmájából előállított EPO-t kapnak.
Ez idő tájra tehető a géntechnika jelentős fejlődése, ezért a felfedezést követően relatíve rövid idő múlva az EPO-t elő tudták állítani korszerű géntechnikával. A géntechnikával előállított emberi rekombináns eritropoetinnel az első klinikai kipróbálásokat 1985-ben végezték.
Az eritropoetin létezése felismerése körüli legfontosabb adatokat azért ismertettük, mert tanulságosak, hasonlóak a klinikai gyakorlatban az alkalmazási előforduló széleskörű vérszegénység formákhoz, melyeknél néha az orvosok mértéktartó viselkedése szükséges, mert nem mindegyik típusú vérszegénységben vélhető hatékonynak az EPO kezelés.

2. Eritropoetin


2.1.Mi is az EPO?


Az EPO tulajdonképpen egy hormon, egyláncú glikoprotein, amely a vesében termelődik. Molekulasúlya: 30-34.000 dalton. Ha a vesében a vesetubulusokban csökken az oxigén tartalom, akkor az ezt érzékelő, un. oxigén érzékelők ezt érzékelik és megkezdődik az EPO-nak, mint hormonnak a termelődése. Az EPO képződésnek elsődleges kiváltó tényezője tehát a vesében az oxigénnyomás csökkenése. A hormon termelődés következményeként a csontvelőben az éretlenebb vörösvérsejt elősejtből érett vörösvérsejtek alakulnak az eddigieknél nagyobb mértékben. Ennek eredményeként az első vizsgálható eltérés, hogy néhány napon belül a keringő vérben a fiatal vörösvérsejtek ( retikulociták) száma jelentősen megnövekszik, majd néhány nap múlva megkezdődik a hemoglobin és hematokrit érték növekedése is. Két-három héten belül már mind a vörösvérsejt, mind a hemoglobin mennyiségének jelentős növekedése észlelhető.


2.2.Az EPO kezelés előnye


Az EPO kezelés mellett a betegek transzfúziós függősége megszűnik, hosszú időszakra a transzfúziós kezelés alkalmazása feleslegessé válik. Továbbá a transzfúziós ellátás rizikói, kockázatként nem leselkednek a betegekre, mint például a vírusfertőzések: AIDS, hepatitisz, vagy Cytomegalovírus. A vesebetegek EPO kezelés előtti időszakában gyakran alakult ki szív-érrendszeri károsodás, különösen a szív bal kamra üregének és falának megvastagodásával. Miután az EPO kezeléssel a vörösvérsejt mennyiség növekszik, vele párhuzamosan javul az oxigénszállító lehetőség, amely a perifériás szöveti károsodás csökkenését eredményezi.

2.3. Mikor nem hatékony az EPO kezelés ?


A kezelés alatt a hematokrit és hemoglobin szintet ellenörizni kell. Az EPO kezelés alatt, ha annak hatása nem jelentkezik, ennek számos oka lehet. Fontos, hogy a szervezet vasraktára normális legyen, ne legyen üres, hiszen az újabb és újabb vörösvérsejtképzéshez a szervezetnek vasra van szüksége. Ugyanilyen fontos, hogy a vörösvérsejtekben, ill. előalakokban legyen megfelelő mennyiségű folsav. Akkor megfelelő az EPO kezelés még a pontos javallat mellett is, ha a vörösvérsejtképzéshez szükséges egyéb anyagok (vas, folsav) is a szervezet rendelkezésére állnak.

2.4. Az EPO hatásaiban megnyilvánuló különbségről


Az EPO vörösvérsejtképzésre kifejtett serkentő hatása független a nemtől, életkortól. A EPO kezelés különböző hatékonyságot mutat az emberekben. A hatásaiban megfigyelhető különbözőséget az egyes szervezetek különböző vaskészlete magyarázza. Egyértelműen bizonyították, hogy ha az EPO kezelés előtt a szervezet vasraktára kisebb, akkor a vörösvérsejtek termelődésének mértéke is kisebb. Az EPO a vesében képződik, a vesében jelentkező oxigén hiány hatására jön létre. A termelt EPO hatására a csontvelőben található vörösvérsejt előalakokból nagy számú keringő érett vörösvérsejt fejlődik.


2.5. Kinél nem ajánlott az EPO kezelés?


A súlyos, nehezen kezelhető magasvérnyomás betegségben szenvedőknél az EPO nem alkalmazható. Az EPO trombózist okozhat, ezért olyan betegeknek, akiknek artériás trombózisuk már volt vagy van az agyban vagy a szívben (a szívben keletkező trombózist szívinfarktusnak hívják) azoknak nem adható. Nem adható azoknak sem, akiknek mély véna trombózisuk volt vagy van, mert tüdőembóliát vagy újabb trombózist okozhat. Ezért a kórelőzmény ismerete fontos, minden korábbi megbetegedést e vonatkozásban nagyon komolyan kell venni.


2.6. Mikor eredménytelen az EPO kezelés ?

 

Fontos, hogy a szervezet vasraktára normális legyen, ne legyen üres, hiszen az újabb és újabb vörösvérsejtképzéshez a szervezetnek vasra van szüksége. Ugyanilyen fontos, hogy a vörösvérsejtekben, ill. előalakokban legyen megfelelő mennyiségű folsav. Akkor megfelelő az EPO kezelés,- példaként a hazánkban is a művese kezelteknél már rutinként használt EPO kezelés említhető- ha a vörösvérsejtképzéshez szükséges egyéb anyagok ( vas, folsav) is a szervezet rendelkezésére állnak a kezelés során. Sokszor fordul elő krónikus veseelégtelenségben, hogy az EPO kezelés nem hatásos és vérszegénység alakul ki. Tartós művese kezelésben részesülő betegnél a vérszegénység is több okból alakulhat ki. Kétségtelen a leggyakoribb ok az eritropoetin hiány, amely mellett azonban számos ok is előidézheti a vérszegénységet.


3. EPO kezelés vesebetegségekben


A krónikus vesebetegségekben a vese eredetű vérszegénység nagyfokban csökkenti a betegek munkaképességét, fizikai teherbíró képességét. Sokszor volt szükség vértanszfúzióra e betegeknél, melyeknek késői mellékhatása előbb-utóbb kialakult. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek vérszegénységét több ok idézi elő, ezek közül legfontosabb az eritropoetin hiány, amelyben szerepet játszik a vese csökkent EPO termelése, illetve a csontvelői eritropoetin receptoroknak csökkent érzékenysége. A betegek legtöbb panaszának alapját a vérszegénység okozza. A vérszegénységet korábban csak transzfúzióval lehetett kezelni. Hazánkban 1989-ben használták először az EPO-t klinikai kísérletekben. A végstádiumban lévő (művese kezelésben részesülő) krónikus vesebetegeknél az EPO kezelés bevezetése nemcsak a betegek transzfúzió függőségét szüntette meg, hanem jelentősen javította az életminőséget is. Ma már hazánkban is EPO kezelést alkalmaznak a krónikus művese kezelésben részesülő vesebetegnél, akik hetente két-három alkalommal kapják az EPO-t injekciós - esetenként infúziós - formában.


3.1. A kezelés eredménye


Bizonyos betegségek esetén az EPO alkalmazásával megszűnik a transzfúzióhoz való kötődés, vérsejtpótlás nélkül szűnik meg a vérszegénység. Az EPO alkalmazásával csökkennek azoknak a fertőzéseknek kockázatai, amely fertőzések okozóit a vér tartalmazza. Az EPO alkalmazását megelőző időszakban a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminősége sokkal rosszabb volt. Az ilyen betegek gyakran szorultak transzfúzióra. Emellett számos, súlyos anyagcserezavar és tünet is kialakult, mint a vashiánynak és folsav hiánynak, mellékpajzsmirigy túlműködésnek tünetei. Ezek mellett azonban az állandó szteroid kezelés mellékhatásai sok gondot okoztak. Ma már az EPO kezelés rutinszerű alkalmazásával a fenti tünetek gyakorlatilag nem fordulnak elő.


4. EPO használata krónikus betegségekhez társuló vérszegénységben


Számos krónikus betegséghez gyakran társul vérszegénység, ilyen betegségek a reumás izületi gyulladás, krónikus fertőzéses betegsége: tbc, gombafertőzés, de ilyen krónikus betegség számos daganatos betegség is. E betegségekben a vörösvérsejtek élettartama rendszerint lerövidült, s ez vérszegénység előidézésének egyik oka, amely mellett főként a csontvelő károsodása a másik ok. Természetes, ha még vashiányos állapot is észlelhető, ezt korrigálni szükséges. A vaspótlásnak sokféle lehetősége van, az alkalmazott vastartamú gyógyszertől függően. Nagyszámú klinikai tanulmányban számoltak be az EPO kezelés kedvező hatásáról, a krónikus gyulladásokhoz társult vérszegénység kezelésében. Hangsúlyozzuk, hogy e felhasználási javallat még kísérleti jellegű az egész világon Az alkalmazás módja nem tér el érdemi módon a krónikus vesebetegség kezelési formájától. Itt is heti 100-150 egységet alkalmaznak testsúly kilogrammonként heti háromszori elosztásban. Az EPO alkalmazása bőr alatti injekciós formában történik.


5. EPO használata daganatos betegségekben


Daganatos betegségekben a vérszegénység nagyon gyakran fordul elő. Vagy maga a betegség okozza, vagy a betegség kezelésére alkalmazott sugárkezelés, illetve gyógyszeres eljárás, amelyek gátolják a csontvelői vörösvérsejt képzést. Ha a vérszegénység súlyos fokú, az általa okozott tünetek az életminőséget is rontják. Számos daganatos betegségben kipróbálták az EPO alkalmazását. Különösen a daganatellenes szer következtében kialakult vérszegénység kezelésében halmozódott fel számos kedvezö tapasztalat, amelyek alapján az EPO kezelést nagy mértékben hatékonynak találták. Nemcsak a testi hanem a lelki tünetek is jelentős mértékben csökkentek az EPO alkalmazása során. Ha a betegek a vértranszfúziót rosszul tűrik - amely kellemetlen mellékhatással járhat - az EPO kezelés jól kiegészítheti a komplex kezelést. Az EPO kezelés jelentősebb mértékben képes csökkenteni a vérszegénységet daganatos betegeknél mint a transzfúzió és a transzfúzióval kapcsolatos mellékhatások sem jelentkeznek.

 

6. EPO használata a műtét körüli időszakban


A nagyobb műtéti beavatkozások jelentös mértékű vérvesztést, ezáltal hemoglobin értékcsökkenést eredményeznek.Olyan betegek, akik műtétük során - ha a műtét nagy és nagyobb vérvesztés valószínűsíthető - nem szeretnének idegen vért kapni, lehetőség van a saját vér levételére, s annak tárolására. A vérlevétel után a saját vér újratermelődését fokozza az EPO, ezért ilyen esetekben jól alkalmazható. A saját vér visszaadása az ún. autotranszfúzió. Ilyen esetekben az aktuális vér mennyiség, a várható vérvesztés és a beteg állapota határozza meg a szükséges EPO mennyiségét. Rendszerint három -négy hétig, heti két alkalommal használatos az EPO a műtét előtt. Természetesen akkor is fokozza az EPO a saját vértermelődést, ha autotranszfúzióra nem történik vérvétel és annak konzerválása. Ismételten szükséges hangsúlyozni, hogy számos aktuális és korábbi betegség nem teszi lehetővé az EPO alkalmazását, így például a korábban lezajlott vénás és artériás trombózisok.


7. EPO használata egyéb betegségekben


Napjainkban egyre nő azon betegségek száma, amelynek kezelésében alkalmazták az eritropoetint. Az eddig szerzett tapasztalatok alapján újabb és újabb betegségben észlelhetö vagy kialakuló vérszegénység kezelésére kísérlik meg alkalmazni az EPO-t. Ennek keretében ma már az éretlen újszülöttek vérszegénységének megelőzésére is használják, erre az indikációra hazánkban is törzskönyvezték az EPO-t. A vérképzőszervi daganatos betegségek közül az eddigi tapasztalat alapján a vérrák megelőző állapot ( un. mielodiszpláziás betegségek) és a mieloma multiplex betegség lehet az indikációs terület. A HIV -vel fertőzött betegeknél az EPO hatása nagyon jónak mondható az eddigi nagyszámú kezelések során. Ma már az EPO-t a HIV-vel fertőzött betegek vérszegénységének kezelésében számos országban rutinszerűen használják.

Összefoglalás

A vérszegénység oka sokféle lehet. A súlyos fokú vérszegénység sürgős korrekciót, kezelést igényel. A transzfúzió a vörösvérsejt mennyiséget gyorsan növeli, de az vérszegénység okát nem szünteti meg, az általa okozott vörösvérsejt szám növekedésével rendszerint a vörösvérsejtek élettartamát tovább csökkenti. A transzfúzió mellékhatásai gyakran jelentkezik, mint allergiás reakció, láz, fejfájás, esetenként fertőzés.
A vörösvérsejtek képzéséhez szükséges valamilyen anyagnak a hiánya esetén kialakuló vérszegénység a hiányzó anyagnak a pótlásával, - mint a vas B12 vitamin, vagy a folsav – megfelelő orvosi kontrollal kezelhető.
A krónikus betegségekhez társuló vérszegénységek (vesebetegség, daganatos betegség, stb.) napjainkban már eritropoetinnel jól kezelhetőek. A vörösvérsejtek számának növekedésével növekszik a szöveti oxigén ellátás is. Az EPO jól tolerálható gyógyszer, bár a gyógyszerekhez hasonlóan számos mellékhatása van, közöttük a legfontosabb a vérnyomást emelő hatás, de bőrkiütés, izomfájdalom is előfordul alkalmazásánál. Az EPO indikációja fokozatosan bővül, melyek a fentiekben ismertettünk.

A vérrel kapcsolatos felismerések

1900 Karl Landsteiner ausztrál orvos felfedezi az első három vércsoportot, az A-t, B-t és a 0-t; a negyedik, az ún. AB-csoportot csak később, a munkatársai fedezik fel (Nobel-díj: 1930).
1939-40 Az Rh-vércsoportszisztéma felismerése (szintén Karl Landsteiner és munkatársai).
1943 P. Beeson: a transzfúzióval átvitt hepatitisz leírása.
1958 A trombopoetin felfedezése (Kelemen Endre és munkatársai, Magyarország).
1969 Az Rh-immunizálás bevezetése az ún. Rh-betegség megelőzésére Rh-negatív anyáknál.
1970 Az eritropoetin (EPO) felfedezése.
1983 Az eritropoetin-gén azonosítása.
1996 Először az eritropoetint regisztrálják Kanadában a műtét körüli időszakban való alkalmazásra.

Dr. Pecze Károly
orvos

.

Az oldal sütiket haszál. A weblap bizonyos funkcióinak működéséhez sütikkel (cookie-kal) gyűjt névtelen látogatottsági információkat. A sütikről bővebben itt olvashat

Megértettem